Liferantenselbstauskunft

Geschäftsführer/Vorsitzender:

Anzahl der Mitarbeiter in den letzten drei Jahren: *

Jahr	Anzahl Mitarbeiter	davon gewerblich

Umsatz in Mio. € in den letzten drei Jahren: *

Jahr	Umsatz

Referenzen / Hauptkunden:

ggf. Kundenreferenzliste beifügen:

Hauptanteilseigener: *

Verbundene Unternehmen:

Wie hoch ist der Anteil von eingesetzten Subunternehmen am Gesamtumsatz:

Eingetragen in die Handwerkerrolle??

Nein

Mitglied in der Berufsgenossenschaft?

Nein

Besteht eine Betriebshaftpflicht?

Nein

- Vermögensschäden:

Ansprechpartner, Telefon, Mail:

Konzessionen / Zertifikate, die Sie zur Durchführung besonderer Tätigkeiten befähigen:

ggf. Zertifikate beifügen:

Distribution Ihrer Leistung / Produkte?

regional
deutschland
europaweit
weltweit

Verfügen Sie über ein zertifiziertes
QM-System?

Nein

Verfügen Sie über ein zertifiziertes Umweltmanagementsystem?

Nein

Verfügen Sie über ein zertifiziertes Sicherheitssystem (SCC, OSHAS, BS8000 oder ähnliches)?

Nein

Bitte Zertifikat QM-System beifügen:

Gültigskeitsdauer des Zertifikats (tt.mm.jjjj):

Bitte Zertifikat Umweltmanagementsystem beifügen:

Gültigskeitsdauer des Zertifikats (tt.mm.jjjj):

Bitte Zertifikat Sicherheitssystem beifügen:

Gültigskeitsdauer des Zertifikats (tt.mm.jjjj):

weitere Zertifikate:: Gültigskeitsdauer des Zertifikats (tt.mm.jjjj):

Gültigskeitsdauer des Zertifikats (tt.mm.jjjj):

Anlagen-Prozesse- u. Produksicherheit:

Haben Sie ein Konzept zur Qualitätssicherung und ständigen Verbesserung in Ihrem Unternehmen?

Nein

Haben Sie ein mit Ihrem Lieferanten Qualitätsvereinbarungen?

Nein

Dienstleistungserbringung

Prüfmittelüberwachung

Tausendmannquote nach BG Standard:

Jahr	Quote

Gefährdungsbeurteilung nach § 5 ArbSchG durchgeführt?

Nein

Wann durchgeführt?:

Sind wesentliche Rechtsstreitigkeiten gegen Ihr Unternehmen vor Gericht anhängig bzw. drohen diese?

Nein

Bitte Erklärung beifügen!:

Führen Sie Tätigkeiten aus, die der Sicherheitsrichtlinie 1 unterliegen oder Arbeiten an einer Baustelle, die unter die Baustellenverordnung fällt?

Nein

Verfügen Sie über ein schriftlich festgelegtes Sicherheits- und Gesundheitsschutzprogramm??

Nein

1. Verantwortlichkeiten Ja Nein

2. Beteiligung der Mitarbeiter Ja Nein

3. Ressourcen zur Einhaltung der Sicherheits- und Gesundheitsschutzanforderungen Ja Nein

4. Regelmäßige Mitarbeiterbeurteilung im Bereich Sicherheit und Gesundheitsschutz Ja Nein

5. Prävention/Gefährdungsbeurteilung und -erkennung Ja Nein

1. Verfahren zur systematischen Absicherung von Energien Ja Nein nicht zutreffend

2. Einsteigen in beengte, umschlossene Räume Ja Nein nicht zutreffend

3. Berichtswesen über Verletzungen und Krankheit Ja Nein nicht zutreffend

4. Fremdfirmenmanagement Ja Nein nicht zutreffend

5. persönliche Schutzausrüstung Ja Nein nicht zutreffend

6. Ortsbewegliche elektrische Betriebsmittel, Werkzeugmaschinen Ja Nein nicht zutreffend

7. Druckgasflaschen Ja Nein nicht zutreffend

8. Motorisierte Gewerbefahrzeuge (Kräne, Gabelstapler, Hebebühnen) Ja Nein nicht zutreffend

9. Organisatiorische Maßnahmen Ja Nein nicht zutreffend

10. Berichtswesen über Unfälle/Störfälle Ja Nein nicht zutreffend

11. Berichtswesen über sicherheitsbeeinträchtigende Bedingungen Ja Nein nicht zutreffend

12. Notfallplanung einschließlich Evakuierungspläne Ja Nein nicht zutreffend

13. Abfallentsorgung Ja Nein nicht zutreffend

14. Umgang mit Hebezeugen Ja Nein nicht zutreffend

1. Einweisung neuer Mitarbeiter Ja Nein nicht zutreffend

2. ? Ja Nein nicht zutreffend

3. Regelmäßige Schulungen im Arbeits- und Gesundheitsschutz Ja Nein nicht zutreffend

4. Unfalluntersuchungen Ja Nein nicht zutreffend

5. Korrekturmaßnahmen bei Sicherheitsmängeln Ja Nein nicht zutreffend

1. Führen Sie folgende medizinischen Untersuchungen durch?

- Vor der Einstellung Ja Nein nicht zutreffend

- Eignungsprüfung für die auszuführenden Tätigkeiten Ja Nein nicht zutreffend

2. Wie gewährleisten Sie Erste Hilfe und sonstige medizinische Versorgung Ihrer Mitarbeiter am Arbeitsplatz?

3. Verfügen Sie über in Erster Hilfe geschultes Personal? Ja Nein

1. für örtliche Bauleiter Ja Nein Häufigkeit

2. für Mitarbeiter Ja Nein Häufigkeit

3. für neue Mitarbeiter Ja Nein Häufigkeit

4. für Subunternehmer Ja Nein Häufigkeit

Werden diese Schulungen in einem Sicherheitspass dokumentiert? Ja Nein

1. Werden den Mitarbeitern die erforderlichen PSA bereitgestellt? Ja Nein

2. Besteht ein Programm zur Überprüfung und Wartung der PSA? Ja Nein

1. Verfügen Sie über ein Prozess, der für den Erwerb von Ausrüstung und Material die anwendbaren Gesundheits-, Sicherheits- und Umweltbestimmungen ermittelt? Ja Nein nicht zutreffend

2. Führen Sie Prüfungen der Betriebsmittel (z. B. Kräne, Gabelstapler, Arbeitsbühnen) gemäß den gesetzlichen Bestimmungen durch? Ja Nein nicht zutreffend

3. Warten Sie die Betriebsmittel gemäß den Herstellervorgaben? Ja Nein nicht zutreffend

4. Pflegen Sie die entsprechenden Protokolle für die Prüf- und Wartungsbescheinigungen der Betriebsmittel? Ja Nein nicht zutreffend

1. Arbeiten Sie mit Subunternehmern? Ja Nein

a) Verwenden Sie bei der Auswahl von Subunternehmern Leistungskriterien im Bereich Sicherheit und Gesundheitsschutz Ja Nein nicht zutreffend

b) Bewerten Sie im Rahmen des Auswahlverfahrens die Fähigkeiten des Subunternehmens, die entsprechenden Anforderungen im Bereich Sicherheit und Gesundheitsschutz zu erfüllen? Ja Nein nicht zutreffend

d) Beziehen Sie Ihre Subunternehmer in Folgende Punkte ein: Ja Nein nicht zutreffend

d1) Einweisung im Bereich Sicherheit und Gesundheitsschutz Ja Nein nicht zutreffend

d2) Sitzungen im Bereich Sicherheit und Gesundheitsschutz Ja Nein nicht zutreffend

d3) Prüfungen Ja Nein nicht zutreffend

d4) Audits Ja Nein nicht zutreffend

1. Führen Sie selbst Sicherheits und Gesundheitsschulungen durch? Ja Nein

2. Führen Sie interne Audits des Sicherheits- und Gesundheitsschutzprogramms durch? Ja Nein

3. Werden Mängelkorrekturen dokumentiert? Ja Nein

Lieferantenselbstauskunft

1.0 Allgemeine Angaben

Anschrift

Bankverbindung

Geschäftsführung

Mitarbeiter und Umsatz

Referenzen

Information zur Gesellschaft

Organisation

2.0 Schwerpunkte des Liefer-/Leistungsprogramms

3.0 Fragen zu Umwelt, Sicherheit und Qualität

Unfallzahlen

4.0 Zusätzliche Angaben zu Sicherheit, Gesundheit und Umweltschutz

Enthält dieses Programm die folgenden Kernthemen?

Enthält das Programm folgende Arbeitverfahren und -maßnahmen?

Bestehen schriftlich festgelegte Programme im Bereich Sicherheit und Gesundheitsschutz
für folgende Punkte?

Medizinischer Bereich:

Führen Sie Schulungen im Bereich Arbeitssicherheit und Gesundheitsschutz am Arbeitsplatz durch?

Persönliche Schutzausrüstung (PSA)

Ausrüstung und Material

Subunternehmer

Prüfungen und Audits

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Lieferantenselbstauskunft

1.0 Allgemeine Angaben

Anschrift

Bankverbindung

Geschäftsführung

Mitarbeiter und Umsatz

Referenzen

Information zur Gesellschaft

Organisation

2.0 Schwerpunkte des Liefer-/Leistungsprogramms

3.0 Fragen zu Umwelt, Sicherheit und Qualität

Unfallzahlen

4.0 Zusätzliche Angaben zu Sicherheit, Gesundheit und Umweltschutz

Enthält dieses Programm die folgenden Kernthemen?

Enthält das Programm folgende Arbeitverfahren und -maßnahmen?

Bestehen schriftlich festgelegte Programme im Bereich Sicherheit und Gesundheitsschutzfür folgende Punkte?

Medizinischer Bereich:

Führen Sie Schulungen im Bereich Arbeitssicherheit und Gesundheitsschutz am Arbeitsplatz durch?

Persönliche Schutzausrüstung (PSA)

Ausrüstung und Material

Subunternehmer

Prüfungen und Audits

Bestehen schriftlich festgelegte Programme im Bereich Sicherheit und Gesundheitsschutz
für folgende Punkte?